| Jenis Produk | BAYAR TAGIHAN |
| SILAHKAN PILIH PRODUK | BPJS Kesehatan |
| Nominal | Bayar BPJS Kesehatan |
| ID Pelanggan/barcode | 8888801312634XXXX |
| Nomor HP | 082113089XXX |
| Harga | Rp 105.925 |
| Pembayaran | Saldo Akun |
| Tanggal Pembelian | 31/10/2026 15:00 |
| Status Pembayaran | Sukses |
| Status Pengisian | Sukses |